A tüszők (follikulusok), következményesen a petesejtek (oocyta) öregedését számos esetben jól meghatározható klinikai tünetek jellemezik: gyengül a fogamzóképesség, a vetélések és a kromoszómális rendellenességet hordozó fogamzások száma növekszik. Az elmúlt évek kutatási eredményei némileg közelebb vittek a petefészek öregedési folyamatának megértéséhez.
Régóta ismert az a tény, hogy a szabályosan menstruáló nőbetegek fogamzóképessége a kor előrehaladtával csökken. Jól alátámasztják azon megfigyelések ezt a tényt, hogy a 35 év feletti, donorspermiummal inszeminált nőbetegek terhességi rátája jóval alacsonyabb, mint a 25 év alatti nőbetegeknél elvégezett méhen belüli inszeminációkat követően. A leánymagzatokban kb. a 20. terhességi héten érik a maximális számukat az oocyták, majd szaporodásuk egy bizonyos fázisban ( I. meiozis) leáll, és csak a petesejtkilökődés és a megtermékenyítés idején folytatódik. Az oocyták száma a megszületés után folyamatosan csökken. Születéskor kb. 1 millió petesejtet tartalmaznak a petefészkek, az első havivérzés, a menarche idején már csak kb. 300 ezer oocyta található a petefészkekben. A 37 éves kortól ez a folyamat felgyorsul, a menopauza (az utolsó havivérzés, ami hazánkban kb. 51éves korban következik be) idején már csak kb. 1000 tüszőt tartalmaznak az ovariumok.
Kevesebb petesejt, több kromoszómális rendellenesség
A petesejtek számának csökkenésével párhuzamosan növekszik a kóros, kromoszómák számbeli rendellenességeit hordozó terhességek száma. A tapasztalatok szerint az idősebb petesejtek 60-70%-a a kelleténél egyel kevesebb, vagy egyel több kromoszómát tartalmaz. Nem véletlen, hogy a kromoszómális rendellenességek az idősebb korban bekövetkező vetélések 50%-áért felelősek, de vannak adatok ennél nagyobb arányú ( 80-90%!!) előfordulásról is.
Figyelmeztető jelek
Klinikailag az első figyelmeztető jel lehet a ciklusok hosszának lerövidülése, ami főleg a ciklus első felének rövidülésével jár együtt. Ezzel parallel emelkedik a ciklus 2. vagy 3. napján mért follikulus stimuláló hormon (FSH) szintje. Mindezen folyamatok fiatalabb korban is előfordulhatnak: ezen periódus(ok) alatt átmenetileg csökkent fogamzóképesség alakulhat ki. Gyakran azt is megfigyelhetjük, hogy az FSH szint emelkedésével párhuzamosan a ciklus első felére jellegzetes női hormon, a petefészkek által termelt ösztradiol szintje is növekszik, mintegy előre jelezvén a petefészkek reproduktív funkciójának csökkenését. (Sajnos, ezt a tényt sokan ellenkező előjellel értékelik a meddő betegek kezelése során). Az emelkedő FSH szint kedvezőtlen hatással van a petesejtet körülvevő üveghártya, a zóna pellucida minőségére is: a – kóros - hormonszint hatására keményebb zóna jön lére, így a megtermékenyült petesejt beágyazódása, az üveghártya felpattanása komoly nehézségekbe ütközik a méh üregében. Az öregedő ciklus során a sárgatesthormon, a progeszteron szintje is korán emelkedik, ami a létrejött embrió életkilátásait tovább rontja. Azt is megfigyelték, hogy az életkor előrehaladtával a petesejteket körülvevő ún. granulózasejtek szaporodásának üteme is csökken, a programozott sejthalál, az apoptózis ugyanakkor fokozódik. Így az oocyták és az őket körülvevő sejtek közötti, sok lépésében sajnos még nem tisztázott jelátvitel is romlik, aminek következtében a kromoszómák irányítását végző húzóorsók nem alakulnak ki.
A megváltozott szülési szokások veszélyeztetik a terhességet
Miért kell foglakoznunk ezzel a kérdéssel? Részint azért, mert a fent leírt folyamatok 35 év felett már számos ciklusban jelen vannak, de időszakosan fiatalabb korban is előfordulhatnak. Ezért fontos, hogy bizonyos asszisztált reprodukciós beavatkozások (inszemináció, lombikbébi stb.) előtt ún. ciklusszelekcióval győződjünk meg arról, hogy a kezelendő nőbeteg megfelel-e a szabályos, optimális ciklus kritériumainak. Másrészről azért jelentős a nőgyógyász számára a problémakör, mert hazánkban is egyre több elődlegesen, vagy másodlagosan meddő nőbeteget érinthet ez a probléma a megváltozott szülési szokások miatt. Ez azt jelenti, hogy korábban az ún. keleti típusú szülések voltak jellemzők a populációra: 22-24 év között a nők világra hozták az első gyermeküket. A mai, felgyorsult - edukáltabb -, teljesítménycentrikus világban az ún. nyugati típusú szülések jellemzik a nőket: az első gyermeküket 26-28 év között szülik a nők, sőt sokan - a karrierépítés miatt - még későbbi életkorban. Így nem csoda, ha a második gyermek tervezésekor már szembekerülhetnek a korfüggő meddőség problémáival. Talán egy egészséges társadalmi szemléletnek kellene arra ösztönözni a nőket, hogy akkor vállaljanak gyermeket, amikor arra a biológiai adottságaik a legkedvezőbbek.
LEHETSÉGES KEZELÉSEK
1. Petesejtfagyasztás
Mivel szerte a világon problémát jelent a korral csökkenő terhességi arány, ennek megoldására számos kezelést dolgoztak ki a klinikusok, és még több áll a kutatók tesztelése alatt. Az első ilyen módszer a petefészekszövet fagyasztása: elméletileg birtokában vagyunk azoknak az eljárásoknak, amelyek segítségével bármilyen korú nőből származó petefészek szövetet képesek vagyunk fagyasztani (krioprezerválni), és addig tárolni, amíg a nő családalapításra szánja el magát. Vannak olyan biztató állatkísérletek is, amelyek során a krioprezervált szövetet felolvasztás után visszaültették és ezt követen szabályos menstruációs működést, illetve peteszolgáltatást értek el. Sajnos, ma még nem tudjuk pontosan, mennyire hatékony ez az eljárás emberen alkalmazva. Lehet, hogy életben tudjuk a szöveteket tartani (ne felejtsük el, a fagyasztás és tárolás -196 °C-on, folyékony nitrogénben történik!), de még nincsenek értékelhető adataink arról, hogy alkalmasak lesznek-e a felolvasztott petefészekrészletek egészséges petesejtek termelésére, mennyire válnak ismét működőképessé az oocyták. Lehetséges, hogy a legkorszerűbbnek mondott ún. vitrifikációs módszerrel (ezzel a fagyasztás során keletkezett jégkristályok károsító hatását lehet kiküszöbölni) fiatal korban a petesejteket fagyaszthatjuk le, majd kívánságnak megfelelően kiolvasztjuk. Nos, ezek a módszerek a gyermekvállalás időpontjának jelentős kitolására jogosíthatják fel a betegeket, ami természetesen általános problémát jelenthet: a tudományos világnak az a véleménye, hogy nem szabad a nők reproduktív terveinek egyszerűbbé tétele miatt alkalmazni a krioprezerváció ezen formáit. Elképzelhető azonban olyan szituáció, amikor egy fiatal nő rosszindulatú megbetegedésben szenved, és gyermeket csupán a gyógyulása után szeretne vállalni: ekkor terápiás értékű lehet e módszer alkalmazása.
2. Petesejtfrissítés
Léteznek olyan - ha nem is rutinszerűen alkalmazott - eljárások, amelyekkel az öregedő petesejt frissítése oldható meg: ilyen például az ún. citoplazma transzfer: fiatal nőkből származó oocyták sejtplazmáját az idősebb petesejtek plazmájába juttatják át. (Megjegyzem: nem klónozásról van szó!) Egy donor sejttel általában két – recipiens - oocytát lehet felfrissíteni. A módszert három évvel ezelőtt alkalmazták először sikerrel az USA-ban.
3. Petesejtérlelés
Kísérletek folynak a petesejtek mesterséges érlelésével is. Ezt az eljárást akkor indokolt alkalmazni, ha valamilyen rosszindulatú folyamat miatt nagyon fiatal korban kell eltávolítani a petefészkeket, illetve a beteg sugár- vagy kemoterápiás kezelés előtt áll. Eredményeket várhatunk alkalmazásától az ún. policisztás petefészek megbetegedésben szenvedőknél is: akár a páciens életét is veszélyeztető túlstimulációs kórképet lehet elkerülni a petesejtek mesterséges érlelése segítségével.
4. Asszisztált hatching
Napjainkban a lombikbébi eljárás során, 37 év felett rutinszerűen alkalmazott technika a megtermékenyített petesejtet körülvevő üveghártya, az ún. zóna pellucida megnyitása az embriók visszaültetése előtt. Az asszisztált hatchingnek nevezett eljárás megkönnyíti az embrió kibújását, növeli a beágyazódási rátát. Az idős petesejtek ill. embriók jellegzetessége, hogy a zóna megvastagodik, keményebbé válik: a mechanikusan, savval vagy lézerrel végzett hatching során az üveghártyán kb. 15 mikron rést kell ejteni, így segíthetjük elő idősebb korban a terhesség létrejöttét.
Számos területen folynak útkereső kutatások az időskori meddőség gyógyításának területén. Lassan azonban be kell látnunk, hogy bizonyos mértékig minden programozott. A reprodukciós időnek is van optimuma: egyesek szerint 35, mások szerint 37 év, amely felett kétévente 50%-kal csökkennek a teherbeesés esélyei, és ezzel párhuzamosan emelkedik a spontán vetélések gyakorisága. Ha más célokra fordítjuk életünk e szakaszát - lehet ez akár nemes is, passzió is - valahol hátrányt szenvedünk.
Dr. Kőrösi Tamás
szülész-nőgyógyász főorvos (Kaáli Intézet, Győr)
Forrás: www.kaali.hu
